成果编号

学科

第一

作者

（执笔）

姓名

会员编号

工作单位

职务职称

联系电话

合作者

公开时间

公开方式

申报人

郑重声明

对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。

申请人签章：

申报单位负责人

意见

负责人签字：

单位盖章：

年 月 日

区县教育学会意见

盖章：

年 月 日

认定结果

认定等级

需要说明的情况

突出成果

市级认定

建议区级

不予认定

诚信违规

评委签字

研究时间

起始： 年 月； 完成： 年 月

关键词（3-5个）：

1. 成果概要

2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（概述）

3．成果创新点（概述）

实践单位

起止时间

承担任务

实践单位

起止时间

承担任务

备注

至少填写一项。实践单位可以是一个区县，一个学校，也可以是一个年级、一个班级。应有一至几位执行人。